Факультатив
Паспортные данные :
Семёнов Евгений Павлович;
Возраст : 42 года ;
Пол : мужской ;
Адрес : ул. Берёзовая роща д.66 кв.40 ;
Место работы : ООО «Элкол» оператор ;
Клинический диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония .
Основные жалобы больного : на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице, больше справа.
Anamnesis morbi :
Считает себя больным с 1984 г. , когда был приступ правосторонней почечной колики. Лечился в госпитале, после консервативного лечения состояние улучшилось. До февраля 1994 г. чувствовал себя удовлетворительно, головные боли и боли в пояснице не беспокоили.
С февраля 1999 г. появились сильная головная боль и тупая ноющая боль в пояснице, повысилось артериальное давление до 240/140, в связи с этим был госпитализирован в госпиталь в терапевтическое отделение. Сделали УЗИ почек, в/в урографию, аортографию, выявлена киста правой почки, камень в левой почке, в мае 1999 г. оперативное лечение кисты в отделении онкоурологии ОКБ и её иссечение.
После операции остаётся высокое артериальное давление 170/120 мм рт ст. Направлен на консультацию к нефрологу областной поликлиники. Рекомендовано стационарное лечение и дообследование в нефрологическом отделении.
Anamnesis vitae :
Родился в Воронеже, в детстве развивался без особенностей, окончил среднюю школу, ВРТУ. Состояние здоровья хорошее. Отец и мать страдали повышением АД, отец умер после второго инфаркта в 57 лет, а мать умерла от мозгового инсульта в 63 года.
Материально-бытовые условия хорошие, питается регулярно, полноценно.
Из перенесённых заболеваний отмечает редкие острые распираторные заболевания в лёгкой степени , в десять лет болел болезнью Боткина. Наследственные болезни, злокачественные, венерические, туберкулёз и вредные привычки отрицает. Аллергический анамнез не отягощён.
Status preasents :
Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С , пульс 74 уд/мин, частота дыхательных движений 20 в мин, рост 178 см, вес 92 кг, телосложение нормостеническое, кожа телесного цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита , распределена равномерно
Лимфатическая система : лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система : сила мышц достаточна. Тургор тканей снижен.
Кости и суставы : патологических изменений при осмотре не обнаружено . Щитовидная железа не пальпируется
Органы дыхания : данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы соответствуют возрасту. Сердечно-сосудистая система : границы относительной тупости сердца расширены (левая - на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии). При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин. Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -130/
Органы пищеварения : рот-слизистая розовая , влажная, зубы-санированы, на языке белый налет, миндалины не выходят за пределы небных дужек. Живот правильной формы. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . Печень не выходит за края правой реберной дуги , пальпация ее безболезненна , край ровный , эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются .
Исследование нервной системы : сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее, речь членораздельная. Видит, слышит , запахи различает .
Дополнительные методы обследования :
1. 08.10.98 2. 11.10.98
Общий анализ крови. |
Биохимический анализ крови | ||
Гемоглобин Эритроциты Цвет. Показатель Лейкоциты Палочкояд. Сегментояд. Лимфоциты Моноциты СОЭ |
99 г/л 3,7*10 /л 1,0 5,2*10 /л 1 66 24 5 30 |
Глюкоза Мочевина Креатинин АсАТ АлАт Общий билирубин Триглицериды |
5,0 г/л 5,8 мМоль/л 0,069 мМоль/л 125 220 12,3 мМоль/л 6,20 мМоль/л |
Другие статьи по медицине
Техника бега по повороту
Техника бега по повороту отличается от техники бега по прямой тем, что
конькобежец все время наклонен внутрь поворота и поочередно отталкивается
правой и левой ногой, выполняя скрестный шаг в сторону ...
Формирование здоровья глухих детей
Здоровье – это
состояние полного социального биологического и психологического благополучия,
когда функции всех органов и систем органов уравновешены с природой и
окружающей средой, отсутствуют какие ...
Внедрение информационных технологий при ведении социально-гигиенического мониторинга
Сегодняшняя экологическая ситуация в России
неблагоприятна. Химические компоненты отходов производства, выбрасываемых в
огромных количествах, приводят к изменению в атмосфере, почве, воде. Эти ...