Хирургическая тактика
Несмотря на значительный опыт, приобретенный в годы Великой Отечественной войны, а также многочисленные исследования, проведенные отечественными и зарубежными авторами в послевоенный период, в последовательности действий и предпочтительности того или иного оперативного доступа при торако-абдоминальных повреждениях до сих пор нет единства мнений. Е. А. Вагнер и соавт, (1980), А. П. Кузьмичев и соавт. (1980), Е. Rockey (1952). L. Patterson и соавт. (!968), R. Virgilio (1970), R, Siemens и соавт. (1977) являются сторонниками лапаротомии с предварительным дренированием полости плевры. М. П. Постолов и соавт. (1977), В. Т. Егиазарян и соавт. (1982), Z. Feigenberg и соавт, (1977), F. Sandrasagra (1978) предпочитают торакотомию с ревизией органов брюшной полости через разрез в диафрагме. Ряд хирургов [Аскерханов Р. П., 1967; Kish J. et al., 1976] выполняют тораколапаротомию с пересечением реберной дуги. Некоторые авторы, в том числе Н. В. Хо-рошко (1965), A. Valle (1954), W. Fry (1967), A. Borja и соавт. (1971), считают более выгодным производить в подобных случаях лапаротомию и торакотомию последовательно, разделяя тяжесть операционной травмы на два этапа.
Анализ наших наблюдений показывает, что подход к решению этого вопроса всегда должен быть индивидуальным в зависимости от клинической картины, рентгенологических данных, преобладания тяжести повреждения органов грудной и брюшной полостей. Привычка и большой опыт хирурга в выполнении торакотомии или лапаротомии не должны иметь решающего значения в определении хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях.
Показания к лапаротомии и некоторые особенности ее проведения.
Клинический опыт свидетельствует, что большинству пострадавших с сочетанной травмой груди и живота более выгодно выполнять лапаротомию, но с обязательным предварительным дренированием полости плевры. Лапаротомия показана всем пациентам с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей. Мы произвели лапаротомию 80 % пострадавшим.
В типичных ситуациях лапаротомия складывается из полного осмотра брюшной полости, выявления повреждений внутрибрюш-ных органов, остановки кровотечения, ушивания ран полых и паренхиматозных органов, удаления размозженной селезенки, а в случае необходимости — выведения кишечной стомы на переднюю брюшную стенку. Непременным условием завершенности операции является надежное закрытие раны диафрагмы двухрядными шелковыми швами независимо от ее размеров. Успешное выполнение всех этапов вмешательства обеспечивает срединный разрез, иногда с косым или поперечным дополнением его.
После окончания операции полость брюшины тщательно промывают 6—8л теплого изотонического раствора хлорида натрия, стараясь по возможности полностью вымыть кровь, фибрин, кишечное содержимое, желчь и гной. Однако достигнуть этого во время оперативного вмешательства удается далеко не всегда, особенно при поздней доставке (через 10—12 ч и более с момента ранения) пострадавшего. В таких случаях весьма полезным оказывается применение фракционной перитонеальной перфузии, позволяющей продолжать промывание брюшной полости и в послеоперационном периоде.
Завершая операцию, производят хирургическую обработку ран входного и выходного отверстия на грудной и брюшной стенках. Следует еще раз подчеркнуть, что дренирование полости плевры всегда необходимо выполнять до начала лапаротомии, даже если гемоторакс небольшой.
Перитонеальная перфузия. По мнению Э. В. Чернова (1976) и В. Е. Закурдаева (1982), она создает благоприятные условия для удаления перитонеального экссудата, способствует быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и не оказывает отрицательного действия на заживление ран кишечника и паренхиматозных органов. Наш опыт также показывает, что перитонеальная перфузия при торакоабдоминалыюй травме обладает высоким лечебным эффектом. С этой целью перед зашиванием операционной раны через прокол передней брюшной стенки на 3—4 см ниже пупка в полость брюшины вводят катетер с множественными отверстиями, конец которого укладывают в дугласовом пространстве. Для промывания брюшной полости используют 1500—2000 мл раствора Рингера—Локка с добавлением 1 г канамицина или 5000000 ЕД пенициллина. Первый сеанс перфузии начинают через 1 ч после окончания вмешательства и продолжают ее 2—3 сут. Частота сеансов зависит от состояния пострадавшего, выраженности интоксикации и, главное, от степени загрязненности перфузирующего раствора. В среднем в течение первых 3 сут после вмешательства ежедневно проводится по 5—6 промываний брюшной полости.
Критерием для прекращения перитонеальной перфузии служат отсутствие в перфузионном растворе крови, фибрина, гноя, улучшение общего состояния больного, урежение пульса, исчезновение симптомов раздражения брюшины, восстановление функции желудочно-кишечного тракта.
Другие статьи по медицине
Уход за больными
Лечебно-охранительный режим - это комплекс профилактических
и лечебных мероприятий, направленных на уход, лечение и возвращение пациентов
обществу в качестве его полноценных членов, освоивших более ...
Специфические воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
В челюстно-лицевой области
особую группу составляют воспалительные болезни, вызванные специфическими
возбудителями: лучистым грибом, бледной трепонемой, микобактериями туберкулеза.
Заболевания, вызва ...
Заболевания мужских половых желез
Неадекватная продукция спермы может быть
изолированным дефектом, тогда как неадекватное образование тестостерона в
интерстициальных клетках (Лейдига) ведет к вторичному нарушению сперматогенеза.
Клас ...